Kopfschmerzen : Diagnose

Kopfschmerzen

(Migräne, Spannungskopfschmerz, Clusterkopfschmerz, Trigeminusneuralgie)

Kopfschmerz kann als eigenständiges Krankheitsbild (primärer Kopfschmerz, z.B. Migräne) oder als Folge einer anderen Erkrankung (sekundärer Kopfschmerz, z.B. bei Meningitis oder intrakranieller Neoplasie) auftreten.

Anamnese

95% der Kopfschmerzen können auf Basis der Anamnese diagnostiziert werden.

Ausschluss einer potenziell bedrohlichen Kopfschmerzursache

1. Ist der Patient/die Patientin sehr jung oder älter als 50 Jahre?
2. Sind die Kopfschmerzen neu aufgetreten (Anamnesedauer < 6 Monate)?
3. Setzen die Kopfschmerzen äußerst akut ein?
4. Sind die Kopfschmerzen assoziiert mit:

a) atypischen oder isolierten Symptomen (z.B. Exanthem, morgendliches Erbrechen)
b) Schädeltrauma, Infektion, Hypertonie
c) prolongiertem neurologischem Defizit
d) Auffälligkeiten im neurologischen Status

Cave: markante Änderung der Kopfschmerzsymptomatik bei Patienten mit bekannten primären Kopfschmerzen.

Differentialdiagnose episodischer vs. chronischer Kopfschmerz

• Episodischer Kopfschmerz: tritt an <15 Tagen pro Monat auf
• Chronischer Kopfschmerz: tritt an >15 Tagen pro Monat auf

Kopfschmerzcharakteristik

• Lokalisation: einseitig, beidseits
• Qualität: pulsierend-pochend-klopfend, dumpf-drückend, stechend
• Intensität: leicht - mäßig - stark
• Verstärkende und lindernde Faktoren
• Begleitsymptome: z.B. Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie

Lebensqualität

Bei rezidivierenden Kopfschmerzen: kopfschmerzbedingte Einschränkung der Lebensqualität (Familie, Beruf, soziale Aktivitäten, Freizeit, Urlaub)

Kopfschmerztherapie

• Bisherige Akuttherapie (Substanzen, Dosierungen, Einnahmezeitpunkt im Verlauf der Attacke, Wirksamkeit, Verträglichkeit)
• Bisherige Pharmakoprophylaxe (Substanzen, Dosis, Dauer der Einnahme, Wirksamkeit, Verträglichkeit)
• Bisherige sonstige Therapien (Art, Wirksamkeit, Verträglichkeit)

Klinische Diagnostik

Obligat: neurologische Untersuchung; fakultativ: weitere Untersuchungen (z.B. Interne, Orthopädie, HNO, Augen)

Primäre Kopfschmerzen

• Diagnose auf Basis der Anamnese und der klinisch-neurologischen Untersuchung
• Keine "routinemäßige" Zusatzdiagnostik
• Ggf. einmalige Ausschlussdiagnostik bei Patienten mit Angst vor einem Tumor oder einer anderen ursächlichen Erkrankung

(Verdacht auf) sekundäre Kopfschmerzen

• Adäquate und gezielte apparative Diagnostik
• Kraniale Computertomographie (CCT) und Magnetresonanztomographie (MRT): wichtigste Untersuchungen bei Verdacht bzw. zum Ausschluss eines intrakraniellen Prozesses
• Elektroenzephalogramm (EEG): nicht geeignet, um einen intrakraniellen Prozess auszuschließen, bei primären Kopfschmerzen selten erforderlich, indiziert bei Kopfschmerz in Zusammenhang mit epileptischen Anfällen und als weiterführende Diagnostik bei sekundärem Kopfschmerz und unauffälliger bildgebender Diagnostik
• Nativröntgenaufnahmen des Schädels: mit Ausnahme eines Schädeltraumas obsolet
• Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen und der Halswirbelsäule: nur in klinisch gut begründeten Fällen. Zeichen einer chronischen Sinusitis und Zeichen einer Osteochondrose oder Spondylose sind als Kopfschmerzursache nicht belegt
• Laboruntersuchungen: routinemäßig nicht erforderlich, bei Kopfschmerzen in Zusammenhang mit metabolischen Störungen, bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis und bei diagnostisch unklaren Kopfschmerzen allerdings essenziell

Arten von Kopfschmerzen

Primäre Kopfschmerzen

Migräne
Spannungskopfschmerz
Clusterkopfschmerz

Sekundäre Kopfschmerzen (Auswahl)

Subarachnoidalblutung

Ursache

Meist Aneurysma im Bereich des Circulus arteriosus Willisii

Symptome 

• Perakut einsetzender, "explosiver" Kopfschmerz, „Kopfschmerz wie noch nie“
• Übelkeit, Erbrechen
• Evtl. Schweißausbrüche, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckregulationsstörung
• Evtl. Bewusstseinsstörung bis zum Koma

Cave: vorausgehende Warnblutungen mit meist weniger massiven Kopfschmerzen

Klinischer Befund

• Meningismus
• Evtl. Doppelbilder, Herdzeichen, Bewusstseinsstörung

Apparative Diagnostik

• CCT, falls negativ: Lumbalpunktion
• Bei nachgewiesener Subarachnoidalblutung: CT-Angiographie, selektive intraarterielle Angiographie

Akute bakterielle Meningitis

Erregerspektrum

Altersabhängig, abhängig von Grundkrankheiten

Symptome

• Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife
• Evtl. Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie
• Evtl. Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle

Klinischer Befund

• Meningismus
• Evtl. Herdzeichen, Bewusstseinsstörung

Apparative Diagnostik

• CCT (Steigerung des intrakraniellen Drucks?), unmittelbar danach: Lumbalpunktion
• Blutbild, CRP
• Fokussuche
• Evtl. EEG

Akute lymphozytäre Meningitis

Ursache

Am häufigsten Enteroviren; Erregernachweis gelingt nur in 50% der Fälle.

Symptome 

• Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife
• Evtl. Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie
• Verlauf weniger gravierend als bei der bakteriellen Meningitis

Klinischer Befund

• Meningismus
• Evtl. Herdzeichen, Bewusstseinsstörung

Apparative Diagnostik

• Lumbalpunktion
• Evtl. EEG
•  

Meningoenzephalitis Herpes simplex Typ 1 

Symptome 

• Prodromalerscheinungen wie bei einem fieberhaften Infekt
• Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Nackensteife
• Im Vordergrund: psychopathologische Störungen, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen
• Epileptische Anfälle

Klinischer Befund

Meningismus; Herdzeichen, insbesondere Aphasie; Bewusstseinsstörung

Apparative Diagnostik

• CCT, MRT
• Lumbalpunktion (cave: ein initial negativer Befund schließt die Diagnose nicht aus)
• EEG

Hirntumoren

Häufigkeit von Kopfschmerzen bei Hirntumoren

• < 10% aller Kopfschmerzpatienten haben sekundäre Kopfschmerzen, davon sind 0,1 % bedingt durch Hirntumoren
• Ca. 50% der Patienten mit Hirntumoren haben Kopfschmerzen
• Bei 1-8% ist Kopfschmerz das solitäre Erstsymptom

Symptome

• Meist diffuser, nicht pulsierender Kopfschmerz, progredient
• Begleitet von Übelkeit und Erbrechen
• Verstärkt durch Husten, Niesen, Vorwärtsbeugen, körperliche Aktivität
• Morgendliches Maximum in < 20% der Fälle
• Epileptische Anfälle

Klinischer Befund

• Evtl. Auffälligkeiten im neurologischen Status, Störungen des Bewusstseins, neuropsychologische Ausfälle
• Evtl. Stauungspapille (bei 40% aller Patienten mit Hirntumoren)

Apparative Diagnostik

• CCT, MRT

Riesenzellarteriitis

Bei allen Patienten über dem 50 Lj. mit neu aufgetretenen oder neuartigen lokalisierten Kopfschmerzen stets differenzialdiagnostisch erwägen!

Symptome

• Kopfschmerz sehr variabel
• Meist initial intermittierender, später anhaltender, ein- oder beidseitig lokalisierter, frontotemporal betonter Kopfschmerz
• Patienten oft "internistisch krank"
• Claudicatio masticatoria
• Amaurosis fugax

Cave: Erblindung, zerebrale Ischämien

Klinischer Befund

• Häufig druckschmerzhafte Schläfen
• Auffälligkeiten an der Arteria temporalis (bei 2/3 der Patienten): Verdickung, Knotenbildung, Druckempfindlichkeit, Druckschmerz, Pulse schlecht oder nicht tastbar

Apparative Diagnostik

• BSG, CRP
• Fundoskopie
• Evtl. Ultraschall der A. temporalis l
• Biopsie

Sinusvenenthrombose

Bei allen Patienten mit neu aufgetretenen, anhaltenden Kopfschmerzen, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko stets differenzialdiagnostisch erwägen!

Symptome und klinischer Befund

• Kopfschmerz ist das häufigste Frühsymptom, zeigt aber keine spezifischen Charakteristika
• Bei > 90% der Patienten Auftreten weiterer Symptome: fokal neurologisches Defizit, Sinus-cavernosus-Syndrom, epileptische Anfälle, Zeichen der Steigerung des intrakraniellen Drucks

Apparative Diagnostik

• MRT und MRA, CCT und CTA
• Evtl. konventionelle Angiographie
•  

Idiopathische intrakranielle Drucksteigerung ("Pseudotumor cerebri")

Symptome

• Kopfschmerz täglich, diffus, konstant, nicht pulsierend
• Verstärkt durch Husten, Pressen
• Verschwommensehen, Doppelbilder, Tinnitus

Klinischer Befund

• Oft junge übergewichtige Frauen
• Fakultativ Papillenödem, vergrößerter blinder Fleck, Abducensparese

Apparative Diagnostik

• CCT, MRT zum Ausschluss anderer Erkrankungen
• Lumbalpunktion: erhöhter Liquordruck, sonst unauffälliger Liquor
• Ausschluss einer metabolischen, toxischen oder hormonellen Genese

Hypertonie

Anmerkung

Eine chronische Hypertonie mit Werten >180/110 scheint keine Kopfschmerzen zu verursachen.

Symptome 

• Bilaterale, pulsierende Kopfschmerzen, verstärkt durch körperliche Aktivität
• Auftreten in Zusammenhang mit einer (akuten) Blutdrucksteigerung

Vorkommen

Hypertensive Krise, Phäochromozytom, Präeklampsie, Eklampsie, exogene Substanzen (z.B. Kokain, Amphetamine, Sympathikomimetika)

Liquorunterdruck

Vorkommen

• Meist nach Durapunktion (Lumbalpunktion, Spinalanästhesie)
• Selten: Liquorfistel, spontanes Liquorunterdrucksyndrom

Symptome 

• Kopfschmerz, der sich innerhalb von 15 Minuten nach dem Aufsetzen oder Aufstehen verstärkt (und sich bei flachem Liegen bessert)
• Begleitsymptome: Nackensteife, Tinnitus, Hypakusis, Photophobie, Übelkeit

Apparative Diagnostik

Evtl. MRT (pachymeningeales Enhancement)

Kopfschmerz, zurückzuführen auf eine Substanz oder deren Entzug

Kopfschmerz durch akuten Substanzgebrauch / akute Substanzexposition

Substanzen (Auswahl)

• Stickoxid (NO)-Donatoren (z.B. Nitroglyzerin, Isosorbidmononitrat, -dinitrat)
• Phosphodiesterasehemmer (z.B. Sildenafil)
• Alkohol
• Kokain, Cannabis
• Kohlenmonoxid

Verlauf

Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb von Stunden (manchmal auch verzögert) und klingt innerhalb von 72 Stunden ab.

Kopfschmerz durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten

Entstehung

• Meist auf Basis einer Migräne oder eines chronischen Spannungskopfschmerzes
• Gebrauch von Analgetika an >15 Tagen/Monat, von Mischanalgetika, Ergotaminen bzw. Triptanen an > 10 Tagen/Monat

Symptome

• Chronischer (an >15 Tagen/Monat auftretender), meist täglicher Kopfschmerz
• Vegetative Symptome wenig ausgeprägt
•  

Kopfschmerz durch Entzug einer Substanz

Substanzen

Koffein, Opioide, Östrogen

Verlauf

Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb einer bestimmten Frist nach der letzten Einnahme und klingt innerhalb einiger Tage ab.

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